Patient med förmakstakyarytmi behandlas med Verapamil 40 mg 1x1, samt Metoprolol 100 mg 1x1. Kombinationen är utprovad av kardiolog (recept förnyas via primärvården) och det fungerar bra för patienten trots att man normalt aldrig kombinerar dessa två preparat (som båda sänker hjärtfrekvensen).
I systemen dyker det upp en sk ”D-interaktion” och rekommendationen är att inte kombinera dessa läkemedel. Apotek ringer upprepade gånger (varje gång recept förnyats?) till läkare pga detta (vilket stör arbetsflödet både på apoteket och för läkaren). Om patienten till exempel söker akutvård i annat landsting uppstår osäkerhet om det är korrekta ordinationer.