Kalle, 87 år, bor i ett kommunalt boende och tar, efter flytten till boendet, T. Zolpidem 10 mg till natten mot svåra insomningsproblem. Efter 3 månader på boendet har Kalle acklimatiserat sig och mår mycket bättre. Han känner sig nu trygg med personalen. Vid läkemedelsgenomgången beslutas att Kalle ska göra uppehåll med T. Zolpidem 10 mg med en ny utvärdering om 2 veckor.

Efter 2 veckor, vid nästa läkemedelsgenomgång, rapporteras att Kalle sover gott på nätterna och inte har några problem med insomningen. Läkaren blir upptagen och glömmer helt enkelt bort att sätta ut läkemedlet, Kalle får inte T. Zolpidem och vid nästa läkarbesök uppmärksammar nästa läkare att Kalle fortfarande är ordinerad T. Zolpidem och sätter ut läkemedlet.