Peter på kirurgavdelning 12 har problem med kräkningar och ordineras dropp Ringer Acetat 1000 ml intravenöst. Droppet startas kl 09.00 i perifer venkateter insatt på höger handrygg. Kl 11.30 meddelar undersköterskan att handen är uppsvälld och att Peter upplever smärta. Sjuksköterskan observerar att droppet går in subcutant och avbryter därför infusionen. När infusionen avbryts har 300 ml av den totala dosen administrerats.